Atendimento Social

IMMES

Nome Completo

Telefone/Whatsapp

Idade

Menor de 18 anos somente com acompanhamento dos pais ou responsáveis*

Parentesco

Ocupação

Renda

Escolaridade

Cursando

Situação

Transtorno (Quais)

Gravida (Meses)

Serviço

Naturalidade

Filhos

Quantos

Identidade de Gênero

F M Outro:

Estado Civil

Solteira(o) Casada(o) União Estável Viúva(o) Separada(o) Divorciada(o) Outros

Menor de 18 anos?

Sim Não

Benefício de renda

Titular

Valor

Benefício de renda

Titular

Valor

Nº do NIS

Benefício habitacional

Titular

Renda Familiar

Renda per capta

Endereço

Bairro

Município residência

Moradia

Própria Própria/ Pais Compartilhada Comparentes Cedida Herança

Alugada

Financiada

Localizada em Área

Zona Urbana Ressaca/ Ponte Invasão Zona Rural Quilombola Ribeirinha Indígena Outro

Contrução do Ímovel

Madeira Alvenaria Mista Outro

Banheiro

Externo

:

Interno/ Quantos:

Número de Quartos

Número de Cômodos

Abastecimento de Água

Rede Pública Poço Artesiano Poço Amazonas Outro

Escoamento Sanitário

Rede Pública Fossa Séptica Rudimentar Ao Céu Aberto

Iluminação Utilizada

Com Medidor Sem Medidor Compartilhada Outro

Lixo Domiciliar

Coleta Prefeitura Ao Céo Aberto Outro

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